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Complémentaire santé, couverture des consultations chez le médecin

13.03.2019

Complémentaire santé, couverture des consultations chez le médecin

13 mars 2019 . 
Thélem assurances

Les médecins sont organisés en 2 grandes familles, médecins généralistes et médecins spécialistes, qui se répartissent en 3 secteurs. Ces secteurs définissent les niveaux d’honoraires ainsi que la prise en charge des remboursements par la Sécurité Sociale.

  • Médecin de secteur 1 : la majorité des médecins généralistes sont dans ce secteur, ils appliquent des honoraires dits « conventionnés » en accord avec la base de remboursement de la Sécurité Sociale qui est de 70%.
  • Médecin de secteur 2 : les médecins de ce secteur peuvent pratiquer des honoraires libres. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale qui ne remboursera que sur la base des honoraires conventionnés.
  • Médecin conventionné adhérent au « contrat d’accès aux soins » : ce secteur regroupe les médecins qui pratiquent des dépassements modérés. Le remboursement de la Sécurité sociale s’effectue sur la base des honoraires conventionnés.

Votre complémentaire santé vous permettra de couvrir tout ou partie de la part non remboursable de vos consultations médicales. C’est le rôle des mutuelles.

Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

Depuis 2004, chaque assuré social de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant. Ce dernier peut être un médecin généraliste mais aussi un autre spécialiste. Cette démarche ainsi que le respect du parcours de soins conditionnent le montant de la prise en charge des consultations de médecins.

Vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés si :

  • Vous avez déclaré un médecin traitant
  • Vous le consultez en premier
  • Si besoin, vous consultez un autre médecin sur avis de votre médecin traitant

Le remboursement des consultations de médecins

Pour vous rembourser votre consultation chez votre médecin, l’Assurance Maladie ne se base pas sur vos frais réels mais sur le tarif de convention, appelé Base de Remboursement.

  • Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés
    • Prise en charge de 70% de la base de remboursement
  • Hors parcours de soins
    • Prise en charge de 30% de la base de remboursement
    • Diminution de la base de remboursement (pour un spécialiste secteur 1 par exemple, elle passe de 28€ à 25€)

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de ce ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

A noter : vous restez redevable de la participation forfaitaire de 1€, même en cas de souscription à une mutuelle santé.

Les consultations en accès direct spécifique

Certains médecins peuvent être consultés directement sans que vous ayez été orienté au préalable par votre médecin traitant. C’est le cas notamment des :

  • Gynécologues
  • Ophtalmologues
  • Stomatologues (sauf pour les actes chirurgicaux lourds)
  • Psychiatres ou neuropsychiatres si vous avez entre 16 et 25 ans

Si vous avez déclaré un médecin traitant

L’Assurance Maladie prend en charge le remboursement de leurs consultations à hauteur de 70%.

Si vous n’avez pas désigné de médecin traitant

Vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés. L’Assurance Maladie ne vous rembourse qu’à hauteur de 30%.

Les consultations des enfants de moins de 16 ans

Les enfants ne sont concernés ni  par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire de 1 euro. L’Assurance Maladie prend en charge à 70% leurs consultations de médecins généralistes, pédiatres ou médecins spécialistes.
A noter : pour une consultation chez le pédiatre, le forfait pédiatrique enfant FPE d’un montant de 5€ est pris en charge à 100%.

Les consultations prises en charge à 100%

L’Assurance Maladie peut prendre en charge à 100% vos consultations dans les cas suivants :

  • Affectation de longue durée
  • Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire
  • Si vous êtes enceinte de plus de 6 mois

Pour vous renseigner sur les autres postes de dépense, c’est ici : « Complémentaire santé, les postes de dépenses ».

Informations mises à jour en avril 2019