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Dépassements d’honoraires, quel remboursement ?

29.12.2020

Dépassements d’honoraires, quel remboursement ?

29 décembre 2020 . 
Thélem assurances

Les dépassements d’honoraires font référence aux dépassements des tarifs conventionnels des frais médicaux servant de base pour le remboursement de la Sécurité sociale. Les médecins de secteur 2 et les médecins non-conventionnés peuvent pratiquer des honoraires libres. Ils fixent librement le prix de leurs consultations ou leurs interventions. Pouvez-vous espérer un remboursement de ces dépassements d’honoraires ?

Quel remboursement pour le dépassement d’honoraires ?

Le remboursement des dépassements d’honoraires n’est jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Elle ne rembourse que 70% du prix d’une consultation, dépassements d’honoraires non compris. En revanche, les patients peuvent souscrire à une complémentaire santé qui selon le niveau de protection, couvrira tout ou une partie des frais restants.

Les jeunes retraités peuvent par exemple faire le choix de la mutuelle santé retraite pour s’assurer un remboursement des dépassements d’honoraires optimal selon leurs nouveaux besoins spécifiques.

Les dépassements d’honoraires, dans quels cas ?

Selon le secteur de la santé, les consultations ou interventions sont soumises ou non à des dépassements d’honoraires.

les soins dentaires

Les consultations chez un chirurgien-dentiste sont très encadrées. En effet, les dépassements d’honoraires ne sont possibles que dans les cas suivants :

  • le patient a des exigences particulières (il consulte par exemple en dehors des horaires du cabinet),
  • le chirurgien-dentiste dispose d’un droit permanent à dépassement (DP).

Les consultations chez les stomatologues fonctionnent de la même manière sauf pour ceux qui exercent en secteur 2. Ceux-ci seront libres de fixer leurs honoraires mais devront impérativement informer leur patientèle de leurs tarifs.

Dans le cas d’une consultation pour des soins dentaires, l’Assurance Maladie vous remboursera 70% du tarif de convention mais n’assurera pas le remboursement des dépassements d’honoraires.

La chirurgie

Dans les cliniques privées, contrairement aux hôpitaux publics, les dépassements d’honoraires ne peuvent pas être évités. De manière générale, les opérations très techniques qui demandent l’utilisation de matériel cher et performant, font souvent l’objet de dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires varient en fonction de la spécialité et peuvent atteindre :

  • 500 euros pour une opération du canal carpien,
  • 1000 euros pour une opération des yeux,
  • 1500 euros pour une opération du ménisque,
  • 2000 euros pour une ablation de la glande thyroïde ou une opération de la vésicule biliaire,
  • 3000 euros pour une prothèse de la hanche ou du genou.

Ces chiffres sont à titre indicatif et ne représentent des niveaux de dépassements d’honoraires maximums. Selon la région et l’établissement, ils peuvent ne pas dépasser 50 ou 150 euros.

Ce qui ne varie pas en revanche, ce sont les modalités de de prise en charge de vos frais par l’Assurance Maladie. Pensez donc à souscrire une complémentaire santé pour profiter d’un remboursement des dépassements d’honoraires.

Secteur 1, 2 et 3 : les limites et les règles

Tous les médecins ne se valent pas en termes de dépassement d’honoraires. En effet, en fonction du secteur de votre médecin, vous pourrez ou non être sujet à ces frais et nécessiter un remboursement des dépassements d’honoraires.

les médecins conventionnés du secteur 1

Si votre médecin est conventionné en secteur 1, il devra appliquer le tarif de base de la Sécurité Sociale et ne peut donc pas pratiquer de dépassement d’honoraires sauf en cas “d’exigence particulière” de votre part.

Dans le cas d’un médecin de ville, il peut s’agir d’une visite à domicile durant la journée. Ce déplacement fera l’objet d’une majoration de déplacement de 10 euros environ. Attention, ces tarifs ne s’appliquent que si le déplacement du médecin est « médicalement justifié”. Dans le cas inverse, le médecin se réserve le choix d’augmenter le tarif exigé.

les médecins conventionnés du secteur 2

Si votre médecin est conventionné en secteur 2, il est libre de pratiquer des dépassements d’honoraires comme bon lui semble. Cela comprend également les consultations classiques sans exigence particulière du patient.

En théorie, les dépassements d’honoraires ne doivent pas dépasser 150% du tarif de base. Au-delà, le prix est considéré comme abusif et le médecin s’expose alors à des sanctions.

les médecins conventionnés du secteur 3

Les médecins non conventionnés, dits en “secteur 3”, ne sont soumis à aucune contrainte. Ils ont la liberté de pratiquer les tarifs de leur choix. Les médecins en secteur 3 sont assez rares en France étant donné qu’ils ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.

Dépassement d’honoraires : la prise en charge de l’Assurance maladie

La Sécurité Sociale n’assure pas le remboursement des dépassements d’honoraires. Elle ne prend en charge qu’un pourcentage du tarif de convention : 70% dans les cas d’une consultation. Les 30% restants ainsi que les dépassements d’honoraires sont donc à la charge du patient.

Dépassement d’honoraires : la prise en charge de la complémentaire santé

La complémentaire santé rembourse la part des frais de santé non prise en charge par la Sécurité Sociale. Pour vous assurer un remboursement des dépassements d’honoraires, soyez vigilants quant aux conditions de votre complémentaire santé en fonction de vos besoins et ceux de votre famille :

  • les taux de remboursement des dépassements d’honoraires
  • les forfaits.

optimiser les remboursements de dépassements d’honoraires avec sa mutuelle santé

Si vous ne souscrivez pas de complémentaire santé, vous risquez de devoir assumer financièrement une part importante du prix de votre prochaine consultation médicale :

  • le ticket du modérateur (frais non pris en charge pas la Sécurité sociale),
  • les dépassements d’honoraires.

Avant de souscrire une complémentaire santé, faites le point sur vos besoins et ceux de votre famille (orthodontie, optique, médecine spécialisée…). Faites par exemple le choix d’une mutuelle santé actifs pour une protection complète dans tous les domaines de la santé. Vous pourrez donc cibler les formules qui vous offrent le meilleur niveau de remboursement sur les postes qui vous sont le plus utiles.

Soyez également vigilants sur :

  • les garanties et exclusions,
  • les niveaux et les délais de remboursement des dépassements d’honoraires et des autres frais de santé,
  • l’existence ou non de délais de carence,
  • la possibilité de bénéficier du tiers payant,
  • la présence ou non d’un questionnaire de santé,
  • le montant des cotisations.

Enfin, si vous souhaitez mieux vous protéger contre les frais supplémentaires sur certains soins et optimiser le remboursement des dépassements d’honoraires, souscrire à surcomplémentaire à la carte peut être intéressant.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Une bonne mutuelle n’exempte pas pour autant de dépassements d’honoraires inattendus et importants. Alors, pour vous assurer un remboursement des frais d’honoraires ou les éviter, soyez vigilants.

Demandez un devis. Depuis 2008, la loi impose aux médecins de présenter un devis écrit au patient avant toute consultation si le montant dépasse 70 euros. Le patient est ensuite évidemment libre d’accepter ou non le devis et même de faire jouer la concurrence.
Privilégiez les médecins de secteur 1. Pour cela, consultez l’annuaire santé du site de l’Assurance maladie. En sélectionnant “honoraires sans dépassement” dans le menu déroulant, le site vous affichera l’ensemble des professionnels en secteur 1.
Tournez-vous vers un médecin ayant signé l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée). Ces professionnels ont accepté de limiter leurs dépassements d’honoraires à 200% des tarifs de convention et le remboursement de vos dépassements d’honoraires sera meilleur qu’avec un médecin non signataire.

Il n’y a désormais plus de doute à avoir concernant les remboursements de dépassements d’honoraires que vous pouvez attendre de votre mutuelle santé. Pensez simplement à bien adapter votre contrat en fonction de vos besoins et à privilégier les consultations chez les médecins du secteur 1.