Complémentaire santé, couverture des frais d’hospitalisation

13.03.2019

Complémentaire santé, couverture des frais d’hospitalisation

13 mars 2019 . 
Thélem assurances

Si dans certains cas bien précis la Sécurité Sociale prend en charge à 100% les frais d’hospitalisation, dans la majeure partie des cas la couverture de l’Assurance Maladie n’est que de 80% et varie en fonction du type d’établissement.

Les frais remboursés

Hôpital public ou clinique conventionnée : remboursement à hauteur de 80% du tarif conventionné s’il n’y a pas d’intervention chirurgicale ou pour une intervention mineure,  ; au-delà du 31ème jour d’hospitalisation, la prise en charge passe à 100%. Les interventions chirurgicales plus importantes sont prises en charge à 100%.

De même, sont prises en charge par l’Assurance Maladie les consultations avant hospitalisation (anesthésistes) à hauteur de 70% et à 60% pour les soins après hospitalisation (rééducation).

Clinique non conventionnée : les tarifs appliqués sont libres, le remboursement par la Sécurité Sociale  s’applique sur des bases inférieures à celles définies pour les établissements conventionnés. Attention, si vous choisissez une clinique non conventionnée (très rare en France) vous devrez régler la totalité des frais à la clinique : l’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80% de vos frais médicaux et de séjour sur la base du tarif conventionné.

Les frais restant à votre charge

A la sortie de l’établissement hospitalier, vous devez vous acquitter des frais suivants :

  • Le ticket modérateur : la part restant après prise en charge de la Sécurité Sociale (20% du tarif conventionné)
  • Les dépassements d’honoraires
  • Le forfait journalier : actuellement 18€/jour
  • Les dépenses de confort : télévision, téléphone, chambre individuelle.

Nos formules assurance santé incluent une garantie « Hospitalisation » pour couvrir les sommes restant à votre charge. Toutefois, en fonction des accords entre les mutuelles et les établissements, vous pourrez être amené à régler la part mutuelle et être remboursé ensuite.

Les cas d’une prise en charge à 100%

L’Assurance Maladie prend en charge à 100% vos frais d’hospitalisation dans les cas suivants :

  • Hospitalisation supérieure à 30 jours : prise en charge à partir du 31ème jour
  • Hospitalisation en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle
  • Hospitalisation pendant les 4 derniers mois de la grossesse ou les 12 jours après l’accouchement
  • Hospitalisation du nouveau-né dans les 30 jours suivant la naissance
  • Hospitalisation en cas d’affection longue durée (ALD)
  • Hospitalisation d’un enfant mineur suite à des sévices sexuels
  • Si vous percevez une rente pour accident du travail supérieure ou égale à 66,66%. Vos ayant droits bénéficient également de cette prise en charge
  • Si vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf(ve) invalide, d’une pension militaire
  • Si vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle
  • Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’état

Toutefois, les frais de confort et le forfait hospitalier restent à votre charge.

Pour vous renseigner sur les autres postes de dépense, c’est ici : Complémentaire santé, les postes de dépenses ».

Informations mises à jour en avril 2019