Parcours de soins et complémentaire santé

13.03.2019

Parcours de soins et complémentaire santé

13 mars 2019 . 
Thélem assurances

Le parcours de soins coordonnés

Ce dispositif mis en place en 2004 pour assurer un meilleur suivi médical des assurés et une maîtrise des coûts de santé consiste à confier à un médecin généraliste, dit médecin traitant, la coordination des soins et consultations des patients.
Respecter le parcours de soins permet aux assurés de bénéficier d’un meilleur remboursement des dépenses de santé. Dans le cas contraire, le taux de remboursement de l’assurance maladie sera diminué. Comment rester dans le parcours de soins coordonnés ?

Choisir votre médecin traitant

Généralement il s’agit du médecin généraliste qui vous soigne habituellement, l’essentiel étant de désigner le médecin qui vous connait le mieux.

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, il convient de le déclarer à votre Caisse d’Assurance Maladie. Cette déclaration peut être faite en ligne avec votre médecin lors d’une consultation en lui présentant votre carte Vitale.

Attention, la déclaration du médecin traitant est nominative, toutefois, vous conservez la possibilité de modifier votre choix sans obligation de prévenir le précédent médecin traitant.

A noter :

  • Les jeunes de moins de 16 ans n’ont pas de déclaration de médecin traitant à faire
  • Pour les jeunes de 16 à 17 ans, l’accord des parents est nécessaire
  • Vous devez faire une nouvelle déclaration de choix de médecin traitant si votre médecin traitant change d’activité ou déménage

A partir de la déclaration de votre médecin traitant, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés et vos remboursements seront assurés au taux normal de l’assurance maladie.

Comment rester dans le parcours de soins ?

Vous restez dans le parcours de soins si :

  • Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant
  • Si vous êtes en déplacement ou en vacances, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant
  • En cas d’urgence
  • Vous consultez un médecin correspondant à la demande de votre médecin traitant
  • Vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue, un chirurgien-dentiste ou un psychiatre pour les jeunes de 16 à 25 ans. Ces médecins sont en effet en accès direct autorisé

En règle générale, pour rester dans le parcours de soins, toute consultation d’un spécialiste doit être prescrite par votre médecin traitant, excepté dans les cas suivants :

  • Dans le cadre d’un protocole de soins pour une maladie longue durée
  • Si un médecin spécialiste vous suit pour une maladie chronique
  • Dans le cadre d’un protocole de soins en coordination avec votre médecin traitant
  • Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

Ou encore pour les spécialités suivantes :

  • Ophtalmologiste
  • Chirurgien-dentiste ou stomatologue
  • Sage-femme
  • Gynécologue

Que prend en charge la complémentaire santé en dehors du parcours de soins ?

Depuis 2009, tout assuré qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ou qui n’a pas déclaré de médecin traitant subit une baisse importante du taux de remboursement de l’Assurance Maladie : 30% au lieu de 70%.

De nombreuses mutuelles et assurances alignent la prise en charge du tiers payant sur la base du taux pratiqué par l’Assurance Maladie : c’est le cas de Thélem assurances.

Informations mises à jour en avril 2019