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Que rembourse votre mutuelle santé ?

23.10.2020

Que rembourse votre mutuelle santé ?

23 octobre 2020 . 
Thélem assurances

L’Assurance maladie rembourse en partie vos frais de santé. Mais il reste généralement un certain montant à votre charge. Afin de pouvoir bénéficier de remboursements supplémentaires pour vos frais de santé , vous pouvez adhérer à une mutuelle santé. Les remboursements de la mutuelle santé dépendent par ailleurs du contrat que vous choisissez. Thelem fait le point.

Que rembourse la mutuelle santé ?

La mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé, est facultative, et a pour objectif la prise en charge des frais de santé que la Sécurité sociale ne prend pas en charge. Ces frais sont appelés le ticket modérateur. Les remboursements de la mutuelle santé se font donc en complément du remboursement de l’Assurance maladie.

La prise en charge de la Sécurité sociale

Si vous êtes affilié au régime général, la Sécurité sociale vous rembourse 70% de vos consultations médicales, et prend en charge un certain montant de certains frais de santé :

  • consultation de praticiens spécialistes,
  • médicaments,
  • soins et prothèses dentaires,
  • analyses biologiques,
  • optique et audition,
  • transport médical,
  • cure thermale,
  • hospitalisation et chirurgie.

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Les médicaments sont remboursés :

  • à 100% s’ils sont reconnus irremplaçables et coûteux,
  • à 65% s’ils sont à service médical majeur ou important,
  • à 30% s’ils sont à service médical modéré,
  • à 15% s’ils sont à service médical faible et homéopathiques.

La prise en charge de la mutuelle santé

Afin de renforcer votre couverture santé, vous pouvez souscrire une complémentaire santé . Aussi appelée mutuelle santé, ce contrat est facultatif mais souvent très utile. Les remboursements de mutuelle santé sont versés en complément de ceux de l’Assurance maladie.

Le ticket modérateur correspond à ce qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale . Le rôle de la mutuelle santé est de prendre en charge l’entièreté ou une partie de ce montant non pris en charge par la CPAM :

  • les dépassements d’honoraires,
  • les frais hospitaliers,
  • certaines prescriptions médicales non remboursées.

Les niveaux de remboursement de la complémentaire santé

Le montant des remboursements de la mutuelle santé est exprimé en pourcentage du tarif de convention de l’Assurance maladie ou en euros selon un forfait .

L’assuré qui souscrit une mutuelle a la liberté de prioriser certains postes de santé comme il le souhaite. Les taux de remboursements de mutuelle santé sont différents d’un poste à l’autre . Tout dépend des besoins de l’assuré (optiques, dentaires, etc). Certains contrats, comme la mutuelle santé famille de Thelem, prévoient dans leurs conditions de remboursement des taux différents selon les postes . L’orthodontie pour enfant est par exemple le poste le plus remboursé.

Les assurances proposent des contrats totalement personnalisés pour offrir à tous la meilleure formule de remboursement de mutuelle santé, qui s’adapte selon les besoins.

Les forfaits en euros

Une formule de forfait de remboursements de mutuelle santé en euros permet à l’assuré de bénéficier d’un certain montant qu’il peut dépenser sur une période déterminée, afin de financer les soins que la Sécurité sociale ne prend pas en charge. Les conditions des remboursements de mutuelle santé sont prévues dans le contrat.

La mutuelle santé actifs de Thelem propose par exemple un forfait de 400 euros pour le remboursement des soins optiques . Cela peut s’avérer très utile si vous avez des problèmes de vue permanents et changez de lunettes régulièrement.

Les forfaits en PMSS

Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est un montant de référence pris en compte dans le calcul du remboursement maximal de certaines prestations sociales.

Les forfaits en PMSS fonctionnent exactement comme ceux en euros, mais le montant des remboursements de mutuelle santé se base sur un pourcentage du PMSS .

Il est bon de savoir que le PMSS augmente chaque année et les garanties sont donc revalorisées chaque année également. Les remboursements de mutuelle santé sont par conséquent plus élevés chaque année.

Les contrats de mutuelle à 100%, 150% et 200%

Un contrat à 100% signifie que la prise en charge totale peut atteindre 100% du tarif de référence . Attention, cela ne signifie pas que les remboursements de mutuelle santé sont de 100% des dépenses réelles. Seul le ticket du modérateur est remboursé . Les dépassements d’honoraires restent par exemple à votre charge.

Les mutuelles santé proposent des contrats avec des couvertures différentes : 100%, 200%, 300% , voire plus. Forcément, plus le taux de prise en charge est élevé , plus les remboursements de mutuelle santé seront élevés, et plus le coût de la mutuelle le sera aussi .

La mutuelle santé Famille de Thelem propose par exemple un remboursement jusqu’à 350% des frais d’orthodontie pour les enfants. La mutuelle santé étudiante de Thelem,  propose un taux de remboursement de 100% pour la majorité des frais de santé : chaque type de contrat est adapté à vos besoins.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Il s’agit du type de contrat qui offre la prise en charge la plus complète .

En effet, la mutuelle va rembourser l’assuré à hauteur des frais engagés . Ce type de contrat est conseillé aux personnes qui ont une maladie chronique ou une affection permanente, et suivent un traitement long, demandant des consultations régulières chez un spécialiste et des médicaments au long terme.

Le parcours de soins coordonnés

Mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, le parcours de soins de santé coordonnés consiste à toujours passer par son médecin traitant (déclaré comme tel à la CPAM) en premier lieu. Après avoir établi son diagnostic, le médecin traitant réoriente son patient vers le spécialiste approprié. Ce système a pour but d’ assurer la meilleure couverture au patient.

Le patient doit donc avoir au préalable déclaré un médecin traitant auprès de la Sécurité sociale, s’il ne veut pas être considéré comme “hors parcours de soins” et n’être remboursé qu’à hauteur de 30% par la sécurité sociale au lieu de 70%. C’est vers lui qu’il se tournera d’abord, en toutes circonstances, pour bénéficier des meilleurs remboursements et du tiers payant (afin d’éviter l’avance de frais).

mutuelle-sante-parcours-soinCertains spécialistes comme les gynécologues, les dentistes ou les ophtalmologues peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant mais les consultations seront plus onéreuses et moins remboursées en dehors du parcours de soins coordonnés.

Attention, ce dispositif ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans, aux migrants de passage, aux bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat, et aux ressortissants de la caisse de Sécurité sociale de Mayotte.

Les démarches pour se faire rembourser par la mutuelle santé

Les remboursements par la mutuelle santé de vos frais dépendent de la prise en charge d’une partie des soins par la Sécurité sociale.

Si la Sécurité Sociale prend en charge une partie de soins, deux cas de figure se présentent :

  • La télétransmission est activée : votre mutuelle et la Sécurité Sociale sont directement reliées. Vous ne devez donc vous occuper de rien , vos feuilles de soins seront directement envoyées à votre mutuelle. Les remboursements de mutuelle santé seront alors automatiquement versés.
  • La télétransmission n’est pas activée : vous devez donc vous charger d’ envoyer le décompte de remboursement de la sécurité sociale à votre mutuelle . Vous recevrez ce décompte par courrier ou vous le trouverez dans la rubrique “Mes paiements” sur ameli.fr . Si ce n’est pas le cas, vous devez envoyer la feuille de soin à la Sécurité sociale et attendre qu’ils vous envoient le décompte du remboursement.

En revanche, si la Sécurité sociale ne prend pas en charge les soins , vous devez envoyer la facture totale à votre mutuelle. 

Il n’y a désormais plus de doute à avoir concernant les remboursements que vous pouvez attendre de votre mutuelle santé . Pensez simplement à bien adapter votre contrat en fonction de vos besoins, afin de vous assurer une bonne prise en charge de vos soins de santé.